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その他は２回目以降は省略可能ですが、変更等ありましたらご記入下さい。

１：※商品選択(希望商品の数量を記入して下さい。)
・家庭菜園用ラクトヒロックス400g ＠2420円(税抜2200円)・・袋
・土壌用ラクトヒロックス1.3kg ＠7480円(税抜6800円) ・・・袋
・プロトンＳ 1L ＠1100円(税抜1000円) ・・・・・・・・・・缶

２：※氏 名 例：楽人 太郎
３：ふりがな例：らくと たろう

４：郵便番号例：012-3456
５：住所

６：※電話番号例：012-345-6789
７：※Ｅメール ※半角英数字
　（入力間違いにご注意下さい。）

８：※配送・お支払い方法(メール便と代引きの併用はできません。)
宅配便(又はメール便)＋郵便振込
宅配便＋代金引換(代引き手数料＋330円(税抜300円))

９：通信欄(配送の希望などありましたらご記入下さい)

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